Überleitung


Hintergrund
In Oldenburg hat von 1998 – 2002 das interdisziplinäre Projekt „Qualitätsverbesserung auf der Ebene des Care Managements“ in Trägerschaft des Zentrums für Qualitätsmanagement (heute: Zentrum für Qualität und Management) der Ärztekammer Niedersachsen stattgefunden. Als Ergebnisse wurde einerseits der Verein Versorgungsnetz Gesundheit gegründet, andererseits das Oldenburger Überleitungsprojekt auf den Weg gebracht.

Das Überleitungsprojekt wurde von 2002 bis 2004 durchgeführt. Eine interdisziplinäre und einrichtungsübergreifende Projektgruppe hat Instrumente entwickelt, welche die Kommunikation und Kooperation untereinander erleichtern sowie eine abgestimmtere Versorgung von Patient(inn)en über Einrichtungsgrenzen hinaus ermöglichen sollte. Seither profitieren alle Vereinsmitglieder und andere Gesundheitseinrichtungen sowie insbesondere die Patient(inn)en von einheitlichen Leitlinien für die Überleitung.

Die Ergebnisse finden Sie auf den folgenden Seiten unter den relevanten Einrichtungen Ambulante Pflege, Arztpraxen, Heime und Krankenhäuser. Den Abschlussbericht des Überleitungsprojektes finden Sie hier, den Evaluationsbericht zur Bewertung der Ergebnisse nach Abschluss des Projektes hier.


Fachgruppe Überleitung
Seit Abschluss des Überleitungsprojektes trifft sich kontinuierlich halbjährlich die sog. Fachgruppe Überleitung. Die Teilnehmer/-innen kommen aus folgenden Bereichen: Ambulante Pflege, Arzt (niedergelassen), Arzt (Krankenhaus), Heimleitung, Pflege Krankenhaus und Sozialdienst Krankenhaus.

Aufgabe der Fachgruppe ist es, regelmäßig zu überprüfen, ob die Vereinbarungen bezüglich Überleitungen eingehalten werden, noch zeitgemäß sind oder ob Maßnahmen bzw. Veränderungen in die Wege geleitet werden müssen.

Nähere Informationen über regine.harms@harms-qg.de.


Ambulante Pflege
Drei Pflegedienste haben in der gesamten Projektphase mitgearbeitet. Zudem hatten alle Oldenburger Pflegedienste in dieser Zeit die Möglichkeit, an den Zwischenergebnissen teilzunehmen und zu den Ergebnissen Stellung zu beziehen.

Ergebnisse des Überleitungsprojektes waren: Die Leitsätze und der Überleitungsbogen befinden sich unter Service, dort bei Formulare.

Nähere Informationen über regine.harms@harms-qg.de.


Arztpraxen
Während des Überleitungsprojektes haben zwei niedergelassene Ärzte ständig im Projekt mitgearbeitet. Zusätzlich war die KV in einer ärztlichen Arbeitsgruppe einbezogen. Alle Oldenburger Hausarztpraxen wurden sowohl mit einem Rundschreiben der KVN als auch mit den zugesandten Projektergebnissen über die Vereinbarungen informiert.

Ergebnisse des Überleitungsprojektes waren: Die Leitsätze und der Informationsbogen befinden sich unter dem Punkt Service, dort bei Formulare.

Nähere Informationen über regine.harms@harms-qg.de.


Heime
Zwei Heime haben über die gesamte Projektdauer mitgearbeitet. Alle Oldenburger Senioren- und Pflegeeinrichtungen hatten während dieser Zeit die Möglichkeit, an den Zwischenergebnissen teilzunehmen und zu den Resultaten Stellung zu beziehen.

Ergebnisse des Überleitungsprojektes waren: Die Leitsätze und der Überleitungsbogen befinden sich unter Service, dort bei Formulare.

Nähere Informationen über regine.harms@harms-qg.de.


Krankenhäuser
Die drei Oldenburger Akutkrankenhäuser hatten die Trägerschaft für das Überleitungsprojekt und haben ausnahmslos die Ergebnisse als (gemeinsamen) verpflichtenden Standard verabschiedet. Damit ist der Grad der Verbindlichkeit in diesen Einrichtungen relativ hoch. Ergänzt wird der Standard durch eine Verfahrensregelung und durch berufsspezifische Leitsätze für Ärzte, Pflege und Sozialdienst.

Zusätzlich wurden ein gemeinsamer Überleitungsbogen (der aus EDV-technischen Gründen nicht einheitlich beibehalten werden konnte) und therapeutische Abschlussberichte (für Physio- und Ergotherapie sowie für Logopädie) entwickelt. Um im Schicht- und Teilzeitbetrieb zu gewährleisten, dass alle diensthabenden Pflegekräften sich an die Vereinbarungen im Überleitungskontext halten können, wurde zudem im Anschluss an das Überleitungsprojektes eine Checkliste zur Entlassungsplanung erarbeitet.

Standard, Verfahrensregelung, Überleitungsbögen und Checkliste befinden sich unter Service (Formulare).

Nähere Informationen über regine.harms@harms-qg.de.

Die Karl-Jaspers-Klinik hat 2009 den Überleitungsbogen ebenfalls übernommen und eine zweite Seite mit spezifischen Bestandteilen zur psychiatrischen Versorgung ergänzt.